Debata českých expertov: Zaočkujme ohrozených a žime ako pred covidom

Európa vrátane Česka sa potáca v tretej vlne uzatvorenej ekonomiky pre šírenie čínskeho koronavírusu. Za cestu z pasce ničivých izolácií a uzatvárania spoločnosti sa považuje vakcína. Vyspelý svet sa predháňa v tom, kto rýchlejšie zaočkuje takú veľkú časť spoločnosti, aby prestalo hroziť riziko zrútenia zdravotného systému a aby sa ľudia mohli vrátiť k normálnemu životu bez obmedzenia. Krajiny Európskej únie zaostávajú v očkovaní za Izraelom, USA, Britániou. Česko zaostáva za väčšinou krajín Európskej únie. Kto musí byť zaočkovaný, aby sme sa mohli vrátiť k životu bez obmedzenia? Koľko je takých ľudí? Dokedy ich zvládneme zaočkovať? To sú základné otázky, ktoré rozhodnú, kedy začneme žiť ako pred zatváraním ekonomiky a spoločnosti.

Odpovede na ne hľadali v Salóne týždenníka Echo imunológ Karel Drbal z Prírodovedeckej fakulty Univerzity Karlovej, Zdeněk Hostomský, riaditeľ Ústavu organickej chémie a biochémie Akadémie vied ČR a bývalý riaditeľ výskumu rakoviny vo firme Pfizer, imunológ Vojtěch Thon z centra RECETOX Prírodovedeckej fakulty Masarykovej univerzity a AKIMED v Brne, a infektológ Ladislav Machala z 3. lekárskej fakulty Univerzity Karlovej a nemocnice Bulovka.

Kto musí byť zaočkovaný, aby sa dalo všetko otvoriť? Koľko je to ľudí?

Drbal: Chcete predikciu? Pre Česko alebo Európsku úniu?

Pre Česko.

Drbal: Vychádzam z toho, aká je pravdepodobnosť premorenia spoločnosti prirodzenou infekciou. Tá sa dá odhadovať medzi 40 a 50 percentami podľa toho, ako vidíme zverejňované prípady. Z toho, ako sa infekčné vlny pohybujú. Aj keď zdvihneme známe číslo R na 3 bez akýchkoľvek štátnych zásahov, tak na získanie kolektívnej imunity spoločnosti potrebujeme [premorenosť] niekde okolo 70 percent. To je teória. Lenže táto infekcia sa šíri superprenášačskými udalosťami. To znamená, že šírenie je veľmi náhodné. Číslo R sa pre túto infekciu nehodí. Veľa o nej nevypovedá. Keď toto všetko spočítame, tak potrebujeme ochrániť jasne definovanú skupinu ohrozených. Obézni, ľudia staršieho veku s nadváhou. Už len títo ľudia tvoria nejakých 10 až 20 percent populácie. Myslím si, že keď ich preočkujeme, tak je hotovo a máme vyhrané.

Podľa vašich odhadov už bolo štyri až päť miliónov infikovaných vírusom SARS-CoV-2. Stačí zaočkovať tých 20 percent rizikových a môžeme úplne všetko otvoriť a vrátiť sa k normálnemu životu?

Drbal: Nedá sa vylúčiť, že aj potom sa táto infekcia bude ohniskovo objavovať. S tým je potrebné počítať.

Thon: Nie je také jednoduché urobiť odhad, ktorý chcete. Musíme vidieť, koho a za akej situácie očkujeme. Očkujeme dospelých ľudí vakcínou, ktorá sa podáva do svalu. Tá infekcia ale nepôsobí týmto spôsobom. Pôsobí cez sliznice. Je to infekcia postihujúca dýchacie cesty. Tam sú úplne iné imunitné mechanizmy. V súčasnej situácii získavame určitú kombináciu. Pri očkovaní sa zameriavame na staršie osoby. Títo ľudia sa stretli za svoj život aj s inými typmi koronavírusov, ako je SARS-CoV-2. Neočkujeme populáciu, ktorá sa so žiadnymi vírusmi podobného typu ešte nikdy nestretla, ako je to pri rôznych detských očkovaniach. Kombinuje sa nám imunita vytvorená proti bežným koronavírusom s viac ako rokom pandemickej situácie, keď sa už navyše rad ľudí cez sliznice stretol s novým koronavírusom. A k tomu ešte pridávame vakcínu. Ak zaočkujeme rizikovú časť spoločnosti, ktorá má rôzne komorbidity [komorbidita – viacero chorôb naraz u jedného človeka, pozn. red.] a vírus ju skutočne vážne ohrozuje, zaručíme, že sa nedostanú do ťažkej fázy choroby COVID-19. Tým pádom nebudú zahlcovať nemocnice a nebudú umierať. To stačí. Potom môžeme otvárať spoločnosť. Samozrejme, je potrebné postupovať systematicky, cielene a predovšetkým v tých dvoj až trojgeneračných rodinách. Práve tieto rodiny sú už skoro rok tvrdo rozdelené. To má obrovský psychologický dopad. Stačí zaočkovať tie, u ktorých je riziko, že by mohli po nakazení zomrieť pre súbežné ochorenia, ako je obezita. Tých nie je veľa.

Koľko?

Thon: Nemôžeme počítať len tých rizikových a seniorov, ale aj tých, ktorí sa o nich starajú. To môžeme odhadnúť tak na 700-tisíc ľudí. Niektorí z nich ale už aj tú chorobu prekonali. Tí očkovanie v tejto chvíli nepotrebujú. Potom je veľa ľudí, ktorí infekciu prekonali, a nevedia o tom. Pritom u nich môžeme zistiť prítomnosť protilátok. My meriame protilátky, ktoré sú sérové, pretože ten test nie je taký náročný. Vhodnejšie by bolo merať slizničné protilátky napríklad zo slín. To sa, bohužiaľ, bežne nerobí. Keď sa tieto veci dajú dohromady, môžeme spoločnosť vyviesť z uzavretia v priebehu dvoch mesiacov. Mali by sme sa zamerať na tých, ktorí sa s vírusom ešte nestretli. Teraz sa tri týždne úplne zbytočne premárnili. Aj to málo vakcín, čo máme, by malo mieriť k ľuďom z rizikových skupín, ktorí nemajú proti vírusu protilátky. Pri vakcínach Pfizeru a Moderny stačí jedna dávka. Až keď bude dostatok vakcín, tak môžeme pokračovať s druhou dávkou. O tri mesiace budeme mať taký nadbytok vakcín, že nebudeme vedieť, čo s nimi. Teraz máme akútny nedostatok.

Je nutné očkovať prednostne a urýchlene len ľudí z rizikových skupín, u ktorých nezistíme protilátky na SARS-CoV-2?

Thon: Pokiaľ u nich test ukáže protilátky, nepotrebujú vakcínu teraz. To neznamená, že by sa nemali neskôr očkovať. Teraz ale potrebujeme prednostne zaočkovať rizikových, ktorí tie protilátky nemajú, aby sme mohli spoločnosť otvoriť.

Ako časovo a finančne náročný je test na IgG a IgA protilátky?

Thon: My to presne robíme napríklad pre poistencov Zdravotnej poisťovne ministerstva vnútra, čo je druhá najväčšia zdravotná poisťovňa v Českej republike. Ten test sám osebe stojí rádovo stovky korún. To nie sú žiadne veľké ekonomické náklady.

Machala: Očkovanie na vrchole pandémie nie je ideálne. Ale pri novej chorobe to inak nejde. Pri známych chorobách je snaha sa tomu vyhýbať. V prípade chrípky preto očkujeme na jeseň. Proti kliešťovej encefalitíde očkujeme v zime, kým kliešte vylezú. Osobne si však myslím, že na vrchole epidémie tu v Česku ešte nie sme, pretože vláda nám svoju nezodpovednou politikou prichystá ďalšie pokračovanie epidémie. Aj v súvislosti s tým, že sa u nás očkuje pomaly. Súhlasím s kolegami Drbalom a Thonom, že je potrebné čo najrýchlejšie preočkovat tých rizikových. Obávam sa však, že je ich trochu viac ako milión. Vrátane zdravotníkov a ďalších vysoko exponovaných profesií, ako sú pracovníci v sociálnych službách alebo obsluha jadrových elektrární, by to mohlo byť do troch miliónov ľudí, ktorých je potrebné čo najrýchlejšie zaočkovať, aby sa mohlo začať uvažovať o otváraní spoločnosti.

To máte jeden z vôbec najvyšších odhadov počtu rizikových.

Machala: To je možné. Moja žena o mne hovorí, že som „srab“ a všetko vidím príliš čierno.

Hostomský: To je príliš veľa. Je ich výrazne menej.

Machala: Je to môj súkromný odhad. Považujem za logisticky nerealizovateľné zisťovať teraz testami, kto z ohrozených jedincov, ktorí majú byť očkovaní, COVID prekonal a má protilátky. To sa dá robiť v prípade stoviek ľudí, ale nie státisícov. Ak sa však má rýchlo očkovať, bude stačiť, keď toho seniora privediem na očkovacie miesto, alebo očkovací mobilný tím príde k nemu. Ako sa očkovalo proti pandémii kiahní, ktorá sa skončila posledným pacientom v roku 1977.

Moja žena pochádza z Brazílie a v jej rodine sa rozpráva historka, ako jej mladšieho brata na ulici v Riu de Janeiro opakovane odchytilo očkovacie komando a zaočkovalo ho. Keď potom prišiel s plačom domov, tak sa mu súrodenci smiali, že je hlúpy, keď sa nechá chytiť. Keď to trošku preženiem, takto sa očkuje v pandémii. Nehovorím, že sa má očkovať nedobrovoľne, na príkaz. To už asi dnes neprejde. Nemôžeme si však dovoliť zdržiavať očkovanie laboratórnymi testmi protilátok u každého jednotlivého seniora. Očkovať by sa ale u nás malo oveľa aktívnejšie, napríklad vyrážať do domovov dôchodcov, kde sa to aj s vakcínou, ktorá sa skladuje v -70°C, dá naplánovať. Prídu a vezmú to po izbách od jednotky ďalej. A stačí, keď tam na desiatky očkovaných bude jeden lekár na poskytnutie prvej pomoci po prípadnej anafylaktickej [silno alergickej, pozn. red.] reakcii.

Hostomský: Už sa toho povedalo veľa, takže sa môžem pokúsiť o nejaký konsenzus. Nepadol tu ešte pojem stádová imunita. Tá, si myslím, pre nás, ako Českú republiku, neplatí. Ja si predstavím také to klusajúce stádo pakoňov na pláni Serengeti. Keď sa jeden otočí doprava, tak za ním celé stádo. Stádová imunita sa vytvára v geneticky homogénnej populácii. Často sú to všetko potomkovia jedného dominantného samca. V tom homogénnom stáde je imunita trebárs 60 až 70 percent, aby bolo stádo uchránené pred infekciou. S imunológom Václavom Hornom sme nedávno mali v rádiu debatu. On hovorí, že je potrebné u nás preočkovať šesť miliónov ľudí. Ja tvrdím, že je to veľmi zradný cieľ, pretože nie sme homogénna populácia, a bude to trvať príliš dlho. Už to tu zaznelo opakovane.

Tu nejde o to, vykoreniť infekciu, ale zabrániť nákaze a úmrtiam ľudí, ktorí sú extrémne zraniteľní a ten vírus ich vážne ohrozuje. Tých je naozaj málo. Vyzerá to na päť percent populácie, okolo 500-tisíc. Už vieme presne, kto to je. Vláda sa rozhoduje správne, keď sa prednostne očkujú ľudia nad osemdesiat rokov. Centrum na modelovanie biologických a spoločenských procesov (BISOP) hovorí, že ak sa podarí preočkovať prvý milión tých najzraniteľnejších, úmrtnosť s covidom klesne o 70 percent. Ak pridáme ďalší milión, tak o ďalších 15 percent. Čiže čisto štatisticky, sústreďme sa pri očkovaní na ten prvý milión. Ako bonus môžeme dať milión a pol. Grandiózne plány na očkovanie šiestich miliónov sú teraz, v prvej fáze, určite prehnané. Pokiaľ máte zdravého štyridsiatnika a prsknete mu teraz vakcínu, sú to zbytočne vyhodené peniaze. Úplne verím kapitalizmu. Ako už spomenul profesor Thon, za pol roka tu bude nadvýroba vakcín, že nebudeme vedieť, čo s nimi, a budú takmer zadarmo. Jedna lepšia ako druhá. Tam však ešte nie sme. Potrebujeme rýchlo zaočkovať rizikové skupiny a spoločnosť čo najrýchlejšie otvoriť.

Bez akýchkoľvek obmedzení?

Hostomský: Je to povel otvoriť spoločnosť so všetkým. Vytúžená kolektívna imunita bude kombinácia vakcinácie tých zraniteľných a zvyšku nechať voľný priebeh. Nech sa premoria. Tak čo. Sám som tým nedávno prešiel. Mám 68 rokov a vzhľadom na svoj vek by som sa možno mal trochu báť. Vždy som to skôr zľahčoval, že je to chrípočka. Teraz to našťastie bola skôr virózka. Tri dni som ležal, s typickými symptómami, potom sa to zlepšilo. Teraz si chcem urobiť test na protilátky. Väčšina populácie tým môže prejsť aj bez vakcinácie. Potom je potrebné čo najrýchlejšie všetko otvoriť. Záleží mi najmä na školách. Škody na mladej generácii sú jasne merateľné. A sú nevratné. Naproti tomu všetky benefity reštrikcií a zatváranie spoločnosti sú veľmi špekulatívne a nepreukázané. Vôbec mi nie je jasné, akú dôležitú úlohu v šírení infekcie plošné reštrikčné opatrenia vôbec hrajú.

Machala: Jeden ročník žiakov pustený späť do školy zvýši mieru incidencie nákazy o dve percentá. Potom sa to s každým ďalším ročníkom zvyšuje ako úroky z úrokov. Zdá sa, že tie školské kolektívy sú výrazným rezervoárom. Kľúčové je sledovať tlak na nemocnice. Som odjakživa trochu hypochonder, ale teraz sa bojím infarktu viac než predtým. Pracoviská intenzívnej starostlivosti všetkého druhu majú pre COVID obmedzenú kapacitu a ich personál, ktorý musí vypomáhať aj na covide, je preťažený, a tak je veľké riziko, že budú chýbať pri úplne iných chorobách a zraneniach.

Hostomský: Sledujem zahraničné štúdie, okrem iného zo štátu New York, kde bola na jar epidémia veľmi silná. Tie ukazujú, že prenos medzi deťmi bol menší ako jedno percento, rovnako ako prenos z dieťaťa na učiteľa. Medzi mladými nie je – podľa štúdií, čo som videl – veľa superprenášačov. Poznám tie názory pána Kulveita, ktorý stále modeluje, v čom sú školy riziko. Lenže to je špekulatívne, nie je to podopreté silnými empirickými faktmi. Na druhej strane sú preukázateľne jasné škody na vývoji detí, keď sú školy dlhodobo zatvorené. Obetovanie celej generácie.

Keď sa rizikoví zaočkujú, tlak na nemocnice sa skončí. Všetci sa zhodujú, že spoločnosť sa dá otvoriť po zaočkovaní rizikových skupín. Malo by pre týchto ľudí byť očkovanie povinné?

Drbal: V žiadnom prípade. V demokratickej spoločnosti nemôžete nikoho nútiť.

Hostomský: Použil by som všetky presvedčovacie praktiky a PR, aby sa nechali očkovať. Povinne ale v žiadnom prípade.

Thon: Každý lekársky úkon vrátane vakcinácie musí byť indikovaný. Musíme sa pozerať na zdravotný stav každého pacienta z rizikovej skupiny, či je preňho vakcína vhodná. Keby sa očkovalo takzvane z ulice, bez indikácie by sme vakcínou mohli spôsobiť viac škody ako úžitku. Musíme si ten čas dať. Sme vyspelá spoločnosť a máme všetky prostriedky. Ide len o to, či tie prostriedky vynaložíme správnym spôsobom a urobíme to systematicky. Alebo zase budeme pokračovať v sérii chýb, ktorých sa doteraz urobilo naozaj veľa.

Drbal: To súvisí s tým, ako funguje imunitný systém dieťaťa. Ten je nepopísaný a funguje viac-menej u všetkých podobne. Úplne iné je to pri tej rizikovej skupine starších ľudí. Keď do tejto skupiny nasadíme vakcínu, je to treba veľmi starostlivo strážiť. Zvlášť u ľudí nad osemdesiatpäť rokov, presne ako hovorí profesor Thon. Tam už imunitné systémy fungujú diametrálne odlišne. Jednak od dospelej spoločnosti, ale aj medzi tými seniormi. Nasadenie vakcíny do terénu na vrchole pandémie je potrebné veľmi starostlivo strážiť. Musí tam byť dohľad praktického lekára. Bez toho to nejde.

Hostomský: U starších pacientov je potrebné sa tomu veľmi starostlivo venovať. Dať im ideálne obe odporúčané dávky, pretože tá primárna imunitná odpoveď u nich nemusí byť taká silná.

Drbal: Tu sa nezhodneme. Ich imunita je naozaj slabšia, ale je nastavená silne prozápalovo. To, čo definuje tie komorbidity, ktoré zhoršujú priebeh covidu, je chronický zápal organizmu. Z toho tá nadváha asi najviac zo všetkých tých komorbidít. Je tam najväčšia korelácia medzi nadváhou a chronickým zápalom. Ešte vyššia korelácia je medzi deficitom vitamínu D. Pre mňa je to alfa aj omega všetkého konania okolo tejto epidémie.

Hostomský: Dennodenne beriem 2000 IU vitamínu D.

Drbal: Nechápem, že to nie je vládna politika. Britská vláda od septembra dáva všetkým, ktorí to potrebujú, vitamín D. Voľne, zadarmo. Sme v deficite. Celosvetovo. To sa dá ľahko zmerať. To je normálne laboratórne vyšetrenie. Hlavne u tých rizikových by sa mal merať vitamín D a zvýšená zrážanlivosť krvi. To sú dve merania, ktoré by sa ľahko mohli robiť u rizikových seniorov.

Ako náročné sú to merania?

Drbal: Z odberu krvi. Jednoduché laboratórne vyšetrenia. Nechápem, prečo sa to plošne u rizikových nerobí. Hneď vidím, kto má deficit vitamínu D a vyššiu zrážanlivosť krvi, a je tým pádom vo väčšom riziku vážneho priebehu. Veľmi ťažko nesiem, ako lekárska komunita tvrdí, že nemáme liečbu covidu. Ja tvrdím, že máme tú symptomatickú liečbu. Akurát stále testujeme lieky, ktoré sa chronicky neosvedčujú. A my na nich stále trváme.

Machala: My ale nemáme žiadnu evidenciu, že tieto lieky skutočne fungujú na infekciu SARS-CoV-2. Preto je ťažké jednoznačne odporúčať takéto liečebné prostriedky na terapiu na COVID. Ešte by som sa vrátil k tomu individuálnemu prístupu k očkovaným rizikovým jedincom.

Ja, ako infektológ, sledujem rovnako ako iní lekári, samozrejme, príbeh každého jednotlivého pacienta, ale mám na rozdiel od nich tiež presah do epidemiológie, kde vidím širší pohľad. Bol by som preto trochu veľkorysejší. Aj z finančných dôvodov sa nám viac oplatí dať seniorovi tú injekciu než mu ju nedať a nechať ho potom mesiac ležať s covidom na JIS [jednotke intenzívnej starostlivosti, pozn. red.], než umrie, a minúť za to strašne veľa peňazí. Tých kontraindikácií očkovania je len veľmi málo.

Na druhej strane, upozorňuje sa na prípady úmrtí veľmi starých očkovaných osôb v Nórsku. Tam dali tú vakcínu absolútne spravodlivo všetkým, teda aj ľuďom, ktorí mali pred sebou len posledných pár dní života. No a oni po očkovaní naozaj zomreli. Som katolík a nechcem za Pána Boha rozhodovať, kto má ešte dostať vakcínu a pre koho už sa to neoplatí, pretože za pár dní rovnako zomrie. A že reakcia po očkovaní môže byť veľmi intenzívna, môžem doložiť z vlastnej skúsenosti. Mám v sebe už obe dávky očkovania, pretože pracujem na infekčnom oddelení. Po prvej dávke ma celkom bolelo rameno a dve noci som na tom ramene nemohol ležať. Druhú dávku som dostal teraz v nedeľu (debata sa konala v piatok 22. januára, pozn. red.). V utorok ráno som sa prebudil a mal som tak trochu pocit, ako keby ma „prešiel parný valec“, a trvalo mi to do štvrtkového popoludnia. Je však, samozrejme, jasné, že aj intenzívna reakcia po očkovaní je lepšia ako dostať COVID so závažnejším priebehom. Rovnaké skúsenosti mi hovorilo viac očkovaných. Ak teda očkovali nejakého seniora, ktorý má pred sebou naozaj posledných pár dní života, tak si dokážem predstaviť, aké to mohlo mať následky. Takže áno, samozrejme, očkovať s individuálnym prístupom, ale v prvom rade čo najrýchlejšie preočkovat čo najviac ľudí!

https://standard.sk/podcast/preco-mame-take-zle-cisla/

Drbal: Tri faktické poznámky. Po prvé, tie mRNA vakcíny Pfizer a Moderna, tak ako boli testované, zabraňujú ťažkým a stredne ťažkým priebehom covidu. Funguje to individuálne. Dnes už vidíme z Izraela, že to nefunguje proti šíreniu vírusu. Dá sa očakávať, že to prenos trochu zníži, ale nie principiálne. Po druhé, tie vakcíny neboli primárne testované na skupine rizikových. Ohrozená skupina v tých štúdiách nebola presne opísaná. Nebol tam daný priesečník staroby versus komorbidity, ale bolo to separované. Osobne odhadujem, že v testovacích štúdiách bolo iba minimum starých ľudí s komorbiditami, ktorí dostali vakcínu. Posledná vec je, že ten booster, tá druhá posilňovacia dávka, sa do štúdií dala preto, aby imunitná reakcia bola dostatočne silná. Po troch týždňoch to bolo preto, aby štúdia bola uzavretá čoskoro. Oveľa lepšie ale funguje, keď ju dám neskôr. Ideálne by teraz bolo dať prvú dávku. Počkať, aká bude reakcia, a druhú dávku dať pokojne až po tej jarnej vlne – v marci, apríli.

Hostomský: Mám trochu iný názor. Triumfom západnej medicíny sú kontrolované klinické štúdie. Medicína postavená na dôkazoch. Teraz, po tom tlaku, keď máme konečne schválené vakcíny, začneme hneď meniť odporúčaný postup a robiť to inak? To si pokojne môžeme vziať ruský Sputnik V alebo tie čínske vakcíny a začať experimentovať na pacientoch, čo nie je úplne v súlade s etikou.

Thon: Chcel by som zdôrazniť, že nejde len o rizikových seniorov v domovoch dôchodcov. Pri očkovaní je potrebné dôkladne myslieť na tých, ktorí žijú vo viacgeneračných rodinách, kde je značné riziko nákazy. Mladší ľudia z rodiny normálne žijú a môžu dedka alebo babku ľahko nakaziť. Ak týmto ľuďom pomôžeme jednou dávkou vakcíny, tak tá druhá dávka už môže ísť prirodzenou cestou cez sliznice tým, že sa stretnú vďaka svojim deťom a vnúčatám s tou infekciou. Ten rizikový človek už bude po štyroch, šiestich týždňoch od prvej dávky vakcíny chránený. Tam je treba nechať imunite sa vyvinúť. Vakcíny, ktoré teraz máme, sú pomerne silné.

Text vychádza v spolupráci s týždenníkom Echo, kde pôvodne vyšiel.