Gynekológ: HPV infekcia neznamená označenie ženy šarlátovým písmenom. Pandémia určite povedie k nárastu nezachytených nádorov

Výskyt rakoviny krčka maternice je počas dlhých rokov zhruba rovnaký až mierne stúpajúci. Povedomie o skríningu treba opakovane šíriť aj cez sociálne siete. S HPV vírusom, ktorý tento karcinóm najčastejšie spôsobuje, sa stretne prakticky každý. Očkovanie proti HPV je bezpečné a radikálne znižuje výskyt prednádorových stavov a rakoviny krčka maternice. Je tiež účinnou ochranou aj pred genitálnymi bradavicami a inými ochoreniami spôsobených HPV vírusom, hovorí Erik Kúdela, zástupca prednostu Gynekologicko-pôrodníckej kliniky Jesseniovej lekárskej fakulty v Martine.

V auguste 2021 odštartoval skríning karcinómu krčka maternice. Čo všetko dokáže odhaliť?

Organizovaný skríning rakoviny krčka maternice je zameraný na skorý záchyt predrakovinových stavov (prekanceróz), ktoré by v horizonte 10 až 15 rokov mohli viesť ku vzniku zhubného ochorenia krčka maternice. Doteraz bol na Slovensku len takzvaný oportúnny skríning, ktorý je stále súčasťou každoročných preventívnych prehliadok.

Prečo oportúnny skríning nestačí?

Lebo preventívne prehliadky absolvuje podľa rozličných zdrojov len 30 až 40 percent žien. Cytologický skríning je vo všeobecnosti ošetrený zákonom z roku 2008, kde je vymedzený vek skríningu medzi 23. až 64. rokom života. Prvé dva stery sa vykonávajú v ročnom intervale a pri ich negativite sa interval predlžuje na tri roky. Tu nastáva menší chaos, lebo cytológia sa odoberá každý rok, keďže ju preplácajú poisťovne v rámci preventívnej prehliadky. Nikde vo vyspelých krajinách sa taký krátky interval nepraktizuje. Máme teda dva extrémy – cytologické stery každý rok u 30 až 40 percent žien a potom veľkú skupinu žien bez akéhokoľvek skríningu.

Výsledok?

Výskyt rakoviny krčka maternice je počas dlhých rokov zhruba rovnaký až mierne stúpajúci. Súčasný systém teda nemá žiadny efekt. Avšak organizovaný skríning sa zameriava práve na ženy, ktoré preventívne prehliadky vynechávajú.

Ako sa môžu doň ženy zapojiť?

Národný onkologický inštitút uvádza, že pozývanie na skríning karcinómu krčka maternice budú realizovať zdravotné poisťovne. Zaradené doň budú ženy, ktoré majú nad 23 rokov. Ak žena nezareaguje na pozvanie a nepôjde na skríningové vyšetrenie v priebehu dvanástich mesiacov, dostane opätovnú pozvánku. Pozvánku nedostanú tie poistenkyne, ktoré v predchádzajúcich troch rokoch absolvovali cytologické vyšetrenie v rámci preventívnej prehliadky

Ovplyvní túto formu prevencie pandémia covidu?

Pandémia COVID-19 hlavne v roku 2020 dramaticky ovplyvnila akýkoľvek skríning na Slovensku. V roku 2021 je to už lepšie, ale táto situácia sa určite podpíše na náraste nezachytených ťažkých prednádorových stavov a zhubných nádorov. Potvrdzujú to aj neoficiálne zdroje, podľa ktorých sa na organizovanom skríningu zatiaľ zúčastnilo menej ako desať percent pozvaných žien. To sú žalostné čísla a je nutné začať v tomto smere robiť základné koncepčné zmeny v organizácii daného skríningu. Nemôžeme sa vyhovárať len na pandémiu COVID-19. Je to aj o mentalite a prístupe k zdraviu. Vo Švédsku je účasť na skríningu okolo 80 percent. Nemyslím si, že švédske ženy sú v niečom lepšie.

Ak si nemyslíte, že je to len v ženách a pandémii, kde dochádza k chybe?

Akýkoľvek skríning musí byť založený na adekvátnej a efektívnej informovanosti laickej, ako aj odbornej verejnosti. V médiách je informácií veľmi málo, eventuálne mnohé danú tému ani nepodporujú, lebo im nezapadá do konceptu. Spoločnosť je zahltená mnohými zbytočnými správami či už v televízii, alebo na internete. Nestačí o tejto problematike diskutovať len počas mesiaca boja proti rakovine krčka maternice. Aj vtedy sa relácie vysielajú v časoch, keď neoslovia kľúčovú populáciu mladých ľudí, rodičov detí a celkovo ženy v reprodukčnom veku. Veľká vďaka patrí pacientskym organizáciám Liga proti rakovine a Nie rakovine, ktoré sa problematike naplno venujú, hoci od štátu majú často malú podporu.

Čo by ste navrhovali na zlepšenie povedomia o skríningu?

Investícia do sociálnych sietí, ako sú Facebook, Instagram, Twitter a iných, je jedným z riešení, ako osloviť väčší počet ľudí. Sám vediem facebookovú stránku HPV Slovensko, ktorá má 2 500 sledovateľov. Takisto vediem pacientsku poradňu v spolupráci s Nie rakovine. Otázky sa množia v poradni každý deň a pacientky sú veľakrát vystrašené z nedostatku informácií. Veľký záujem o poradňu dokazuje, že podobné projekty majú v súčasnej dobe opodstatnenie.

Okrem skríningu sa odporúča aj každoročná prehliadka u gynekológa. Aj tam zrejme vznikli počas pandémie resty.

Súhlasím. Pravidelná gynekologická prehliadka má svoje opodstatnenie. Ľudia si zvykli chodiť každoročne k zubárovi, a tak by to malo fungovať aj u gynekológa. Každoročné vyšetrenie nie je len prevenciou onkologických ochorení. Ide o komplexný skríning zameraný na včasný záchyt akýchkoľvek gynekologických ochorení. Zdravie žien je prvoradé.

Počas pandémie sa resty nabaľujú, ako sa kopia aj samotné pandemické vlny. Pacientky veľakrát prichádzajú do nemocnice so závažnými problémami – zápalovými, onkologickými, krvácajúcimi stavmi –, ktoré je nutné komplexne riešiť. Takáto liečba je náročná z finančného hľadiska, ako aj z pohľadu psychického a fyzického zdravia ženy. Preventívna prehliadka je neporovnateľne lacnejšia a vysoko efektívna v predchádzaní daným komplikáciám.

Rakovina krčka maternice je tretia najčastejšia rakovina u žien. Ročne ju zistia približne 600 ženám a tretina zomrie. Očakávate, že sa tieto čísla zhoršia pre zanedbanú prevenciu počas pandémie?

Tu by som vás mierne poopravil. Rakovina krčka maternice je celosvetovo najčastejším gynekologickým ochorením u žien okrem karcinómu prsníka. Údaje hovoria až o 600-tisíc nových prípadov ročne. Áno, incidencia v rozvinutých krajinách je vďaka skríningu oveľa nižšia. Počas epidémie obezity vo svete sa pred karcinóm krčka maternice dostáva karcinóm endometria [zhubný nádor vychádzajúci zo sliznice maternice, pozn. red.]

Čísla vo vyššom výskyte sa nemusia prejaviť hneď. Trvá desať až pätnásť rokov, kým sa vyvinie zhubné ochorenie krčka maternice. Prednádorové zmeny môžu unikať diagnostike. Je možné, že nárast budeme pozorovať aj niekoľko rokov po skončení pandémie. Presné čísla nemožno odhadnúť – všetko bude závisieť aj od toho, kedy pandémiu konečne porazíme.

Najčastejšie rakovinu krčka maternice spôsobuje nákaza HPV vírusom. Ako k nej dôjde?

HPV vírus je asi najčastejšie pohlavne prenosné ochorenie. Sú aj iné cesty nákazy, ako napríklad kontaktom koža na kožu – to sa týka hlavne genitálnych bradavíc. Touto cestou prenosu nemôže dochádzať k infekcii krčka maternice. Bariérová forma antikoncepcie predstavuje účinnú ochranu pred HPV vírusom. Zloženie kondómu neumožňuje prenos drobných vírusových častíc HPV. Pre zaujímavosť, HPV vírus je jeden z najstarších DNA vírusov vôbec a poznáme už viac ako dvesto typov, z toho 15 vysokorizikových. HPV je aj dva- až trikrát menší ako vírus HIV.

Je dnes ešte šanca, že sa mladí HPV vyhnú?

S HPV vírusom sa stretne prakticky každý. Rôzne dáta udávajú pravdepodobnosť 80 až 90 percent, že sa niekedy počas života človek s HPV vírusom stretne. To platí pre obe pohlavia.

Existujú predispozície, podľa ktorých by najmä ženy mohli vedieť, že práve pre nich bude HPV nebezpečný?

Stále sa špekuluje o rôznych genetických predispozíciách, to sa však nikdy nedokázalo a asi ani nedokáže. Veľmi dôležitú úlohu však zohráva imunitný systém. Ak je imunita oslabená, HPV vírus má v organizme otvorené dvere. Zvyšuje sa aj šanca infekcií pretrvávajúcich viac než 24 mesiacov. Čím dlhšie je vírus v tele, tým väčšia je pravdepodobnosť, že vytvorí klinicky podstatné zmeny na krčku maternice. Existujú aj rôzne rizikové faktory ako promiskuita či fajčenie, ktoré podporujú HPV infekciu.

Zanecháva HPV vírus imunitu alebo sa môžeme nakaziť za život viackrát?

HPV vírus sa množí ďaleko od dozoru špecifického imunitného systému, ktorý vytvára protilátky. Vírusový obal, ktorý je imunogénny, nikdy nepríde do kontaktu s imunitnými bunkami. Táto rafinovaná forma obrany je až archaická, keďže vírus je na tejto planéte omnoho dlhšie ako ľudia samotní. Pri HPV neexistuje prirodzená imunita ako po prekonaní ovčích kiahní. Človek sa môže teda nakaziť viackrát za život. Dokonca môže byť prítomná infekcia viacerými typmi HPV naraz – maximálne tromi typmi HPV.

Môže prekonanie HPV ovplyvniť schopnosť žien otehotnieť?

V drvivej väčšine prípadov ženy muži ani nevedia, že nejaký HPV vírus mali. V 90 percentách prípadov sa telo s vírusom vysporiada samo do dvoch rokov. Pokiaľ HPV vírus nespôsobí cytologické alebo histologické zmeny, nemá vplyv na schopnosť ženy otehotnieť. Ani pri ľahkých zmenách sa ženy nemusia obávať. Aj drobné operačné výkony pre klinicky relevantné zmeny (konizácie), majú len minimálny vplyv na schopnosť otehotnieť alebo donosiť dieťa. Prevencia sa zameriava na záchyt podobných stavov. Riešenie je veľakrát jednoduché a nemá vplyv na reprodukčnú budúcnosť.

V Austrálii kombináciou skríningu a očkovaním proti HPV minimalizovali výskyt rakoviny krčka maternice. Aké sú štatistiky zaočkovania na Slovensku? 

Austrália je minimálne dvadsať rokov pred nami. Nariadili očkovanie už v roku 2006. My sme ho „objavili“ v roku 2019. Navyše majú dokonale organizovaný skríning, ktorý máme na Slovensku stále len v plienkach. Celoslovenská zaočkovanosť je v jednotkách percent, dievčatá vo veku 12 až 13 rokov sú zaočkované zhruba na desať percent. Presné dáta majú k dispozícii poisťovne.

Tak sa skúsme porovnať so susednými štátmi.

Maďarsko dosahuje v tejto vekovej skupine zaočkovanosť proti HPV až 80 percent a Česká republika 60 percent.

Tento rozdiel sa snažíme dorovnať. Od mája bude na Slovensku plne hradená zo zdravotného poistenia deväťvalentná vakcína proti HPV. Čo o nej vieme?

Táto očkovacia látka je určená pre všetkých od deväť rokov. Nemáme hornú vekovú hranicu a môže byť podaná obom pohlaviam. Poskytuje ochranu pred ochoreniami spôsobenými ľudským papilomavírusom (HPV) typu 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 a 58. Je veľmi efektívna a podľa celosvetových dát radikálne znižuje výskyt prednádorových stavov a rakoviny krčka maternice. Je účinnou ochranou aj pred genitálnymi bradavicami a inými ochoreniami spôsobených HPV vírusom – karcinóm vulvy, pošvy, hrtana (hlasiviek), konečníka v oblasti análneho otvoru či penisu.

Koho treba prioritne očkovať?

Najlepšie je očkovať takzvanú sexuálne naivnú populáciu. Teda dievčatá a chlapcov, ktorí sa nemali ako dostať do kontaktu s HPV vírusom. Následne sú chránení pred nákazou, keď začnú pohlavne žiť. Očkovanie má, samozrejme, zmysel aj v staršom veku. HPV infekcie sú väčšinou prechodné a po ich vymiznutí je už človek chránený vakcínou pred reinfekciou.

Sme stále konzervatívna krajina. Pre mnohých rodičov je náročné uveriť tomu, že ich potomkovia potrebujú toto očkovanie, keď ešte ani nemali prvý sex.

Áno, sme jedna z najkonzervatívnejších krajín v Európe, čo má vždy dve strany mince. Hoci promiskuita je jedným z rizikových faktorov prenosu HPV infekcie, nemusí byť vždy pravidlom, že žena, ktorá mala desiatky partnerov, bude HPV pozitívna. Vstupujú do toho faktory imunity, lokálneho mikroprostredia, ako aj dielo náhody. Žena môže mať napríklad dvoch partnerov v anamnéze a má s HPV infekciou problém. Dokázaná HPV infekcia neznamená označenie ženy šarlátovým písmenom. Je veľmi dôležité uvedomiť si to. A ešte niečo – očkovanie chráni pred viacerými typmi onkologických ochorení v budúcnosti. Môže teda zachrániť život danej osobe.

Ako môžu pediatri presvedčiť rodičov o význame očkovania?

Základom je adekvátna komunikácia. Na vysvetlenie je nutný aj čas. Nie je možné odbiť rodiča za minútu a hneď vyžadovať odpoveď áno alebo nie. Čas na rozmyslenie s obdržaním vhodných informácií je základom. Každý rodič chce pre svoje deti len to najlepšie. Zrozumiteľne a pravdivo poučený rodič sa vždy správne rozhodne.

Odporúčate očkovanie proti HPV aj vyšším vekovým kategóriám?

Očkovanie sa vo svete odporúča bez hornej vekovej hranice. Ja s tým súhlasím aj vzhľadom na povahu a priebeh HPV infekcie. Áno, očkovanie manželského páru, ktorý je spolu 20 rokov, asi veľký zmysel mať nebude. I keď sa počas svojej práce stretávam s rôznymi raritnými situáciami.

Pandémia koronavírusu v nás vybudovala strach z bezpečnosti vakcín.

Deväťvalentná vakcína proti HPV má minimum vedľajších účinkov. Jej bezpečnosť potvrdzujú štúdie od roku 2006. Už vtedy boli dostupné analogické vakcíny mierené voči dvom, respektíve štyrom typom vírusu. Vakcíny podali desiatkam miliónom žien a sú založené na imunogenicite proteínov tvoriacich vírusový obal.

Čo to ľudsky povedané znamená?

Tieto proteíny sú súčasťou vakcíny a spôsobujú vynikajúcu imunitnú odpoveď. Nejde teda o usmrtený vírus ani o mRNA vakcínu.

Ako hodnotíte fakt, že túto vakcínu budú od mája preplácať zdravotné poisťovne?

Na Slovensku sa bude zo zdravotného poistenia preplácať vakcína deťom od dovŕšeného 12. roku do 13. roku. Podľa môjho názoru by sa mala vakcína preplácať aspoň do 18. roku života. Zase nám totiž unikne časť populácie tínedžerov a adolescentov, kde je výskyt HPV infekcie najvyšší.

Prečo sa poisťovniam do tohto nechce investovať?

Neviem. Všetci chcú výsledky hneď, ale skríning i očkovanie ukážu svoju efektivitu o päť až desať rokov. Musíme byť trpezliví a investovať všetky zdroje do prevencie. Neuvážlivo investujeme do odberov cytológie niekedy aj každého pol roka. To poisťovniam neprekáža, ale práve tam unikajú peniaze, ktoré by sme mohli investovať do podstatných vecí.

Mnohí ľudia sa po očkovaní proti covidu cítia oklamaní, lebo vakcíny viac chránia proti ťažkému priebehu než samotnej nákaze. Aká je účinnosť ochrany pred nákazou HPV?

Účinnosť ochrany je takmer stopercentná voči vírusom, proti ktorým je vakcína konštruovaná. Dané typy vírusov spôsobujú viac ako 90 percent spomínaných onkologických ochorení. Existuje ešte malá skupina vírusov, voči ktorým nie je telo úplne chránené, ale tie majú oveľa nižší zhubný potenciál. Analógiu s COVID-19 by som preto nepoužíval.

Treba si uvedomiť, že vakcína nie je liečbou. Ak je v tele HPV vírus prítomný, prebiehajúce očkovanie ho neodstráni. Preto sa niekedy stretávame aj u očkovaných žien s HPV indukovanými prednádorovými zmenami. Ďalej je tu skupina žien očkovaných len dvojvalentnou vakcínou, ktorá chráni len pred 70 percentami infekciami.

Prečo je dôležité, aby sa proti HPV očkovali aj chlapci? Môže ich HPV ohroziť?

HPV si medzi pohlaviami nevyberá. Postihuje rovnako obe, hoci povrch mužských pohlavných orgánov je voči HPV indukovaným zmenám odolnejší. Avšak genitálne bradavice sú veľmi časté aj u mužov. Zhubné ochorenie penisu je v porovnaní s karcinómom krčka maternice zriedkavejšie.

Hrozí ešte niečo po zaočkovaní? Treba sa po nejakom čase preočkovať?

Zatiaľ 16-ročné dáta hovoria o pretrvávajúcej efektivite vakcín. Preočkovanie nie je nutné. Neznamená to, že žena nebude chodiť na preventívne prehliadky a odbery cytológie.

Vzrastie rapídne zaočkovanosť proti HPV aj vďaka tomu, že žijeme v pandemickom čase? Uvedomia si ľudia lepšie význam očkovania proti tomuto vírusu?

Vzhľadom na veľkú antivakcinačnú kampaň a výsledky vakcinácie na Slovensku som v tomto smere skeptický. Je priam nutné kontinuálne informovať verejnosť. Jednorazové vstupy v médiách nepomôžu. Niekedy je nutné omladiť aj názor odborníkov. Všetka česť a poklona starším a oveľa skúsenejším kolegom, ktorých si veľmi vážim. Myslím si však, že mladej generácii sa viac priblíži nastupujúca generácia lekárov.

Ste za povinné očkovanie proti HPV?

Jednoznačne som za zaradenie tohto očkovania do očkovacieho kalendára u detí. Vo vyspelých krajinách to tak je. Názor som prezentoval aj na online stretnutí, ktoré organizovalo ministerstvo zdravotníctva. Túto moju vetu však prepočuli. Neviem prečo. Dôkazy a výsledky v prospech očkovania sú relevantné a nevyvrátiteľné.