Diabetológ: Odďaľuje sa diagnostika, ľudia prídu v pokročilejšom stave ako pred covidom

Cukrovka výrazne prispieva k zhoršeniu srdcovocievnych aj onkologických chorôb. Veková kategória vzniku cukrovky sa bude znižovať pre zlý životný štýl a nekvalitné stravovanie. Diabetici majú vyššie riziko ochorenia na COVID-19 a majú aj riziko horšieho priebehu a občas aj smrti. Odďaluje sa diagnostika, pacienti prídu k lekárovi vo fáze, keď im už nevieme pomôcť tak, ako by sme vedeli pre érou covidu. Pandémia zdehonestovala posledné fungujúce personálne rezervy slovenského zdravotníctva, v kolektíve vzrastajú pracovné animozity. Hovorí Peter Jackuliak, diabetológ a prodekan Lekárskej fakulty Univerzy Komenského v Bratislave.

Je cukrovka pandémia tretieho tisícročia?

Áno. Jeden z 11 ľudí na svete má v nejakej verzii poruchu metabolizmu cukrov. Tento počet má vo všetkých krajinách sveta narastať. Diabetes sa nebude týkať len rozvinutých krajín, ale aj rozvojového sveta. Prispieva k tomu charakter stravovania a životný štýl. Humanitárna pomoc na jednej strane zachraňuje populáciu v štátoch tretieho sveta, na strane druhej môžu vysoko energetické potraviny spôsobiť ochorenie, s ktorým sa daná populácia doposiaľ nestretla.

Málokto vie, že diabetes sa delí na dve skupiny. Opíšte ich.

Diabetes prvého typu sa vyskytuje väčšinou u detí a mladých dospelých. Je charakteristický tým, že ľudia nemajú žiaden inzulín. Autoimunitný systém im poškodí podžalúdkovú žľazu a bunky, ktoré za normálnych okolností produkujú inzulín. Po stimule – napríklad choroba či stres – u geneticky predisponovaných ľudí vypukne choroba.

Poznáme okolo 40 génov, ktoré sa spájajú so vznikom cukrovky, ale nevieme, ktoré gény alebo aká ich kombinácia najviac ovplyvňujú prejav cukrovky. Nedokážeme vopred zistiť, kto ochorenie dostane a ani kedy ochorie.

Aké sú najčastejšie príznaky, pri ktorých by mal človek spozornieť?

Diabetici s prvým typom cukrovky často močia, sú smädní a chudnú. Majú síce cukor v krvi (takzvanú hyperglykémiu), ale odtiaľ sa pre chýbanie inzulínu glukóza nedostane do buniek, kde má pôsobiť. Bunky si preto čerpajú zásoby z tukov a bielkovín. Do roku 1921, keď bol objavený inzulín, bola cukrovka neliečiteľná a deti zomierali v mladom veku na ťažký metabolický rozvrat. Odkedy máme k dispozícii inzulín a čoraz modernejšie formy terapie, žijú diabetici prvého typu plnohodnotný život a dožívajú sa očakávanej dĺžky života.

Čo diabetici druhého typu?

Ide o dominantnú skupinu. Títo cukrovkári majú často okrem cukrovky ďalšie znaky metabolického syndrómu ako nadváha, obezita, vysoký cholesterol či vysoký krvný tlak. Choroba sa im dlho nemusí prejaviť alebo nemajú také výrazné príznaky ako diabetici prvého typu. Vysoký cukor im zistia náhodne v rámci preventívnej prehliadky alebo počas cieleného vyšetrenia iných ťažkostí. Tento typ cukrovky sa dá liečiť viacerými prístupmi – tabletky, inzulín alebo ich kombinácia.

Ako liečime cukrovku?

V minulosti sme používali animálny (hovädzí, bravčový) inzulín, ale dnes používame humánny inzulín alebo takzvané inzulínové analógy. Ide o farmakologicky pripravené molekuly inzulínu, ktoré sú upravené tak, aby sme sa pacientovi čo najviac prispôsobili. Pacienti si dnes nemusia pichať inzulín trištvrte hodinu pred jedlom. Stačí si ho pichnúť a hneď môžu jesť alebo si ho môžu aplikovať po jedle podľa toho, koľko stravy zjedli.

Druhý typ diabetu sa dá liečiť aj tabletkami. Máme veľké množstvo rozličných liekov. Tie najnovšie liečia cukor a súčasne ovplyvňujú kardiovaskulárnu chorobnosť a úmrtnosť.

Čiže liečite naraz vysokú hladinu cukru aj srdcovocievny systém?

Áno, lebo diabetici zomierajú dominantne na kardiovaskulárne ochorenia. Majú dvoj- až štvornásobne vyššie riziko infarktu myokardu, cievnej mozgovej príhody či zlyhania srdca.

Štatistický úrad vydal správu, že v októbri boli najčastejšou príčinou úmrtia kardiovaskulárne
ochorenia. Môžeme teda rátať s tým, že medzi mŕtvymi bolo veľa diabetikov?

Kardiovaskulárne ochorenia sú svetovo najčastejšou príčinou úmrtia, ale často je ťažké rozoznať, akú časť z toho tvoria diabetici. Ale môžeme s istotou tvrdiť, že až 75 percent pacientov s kardiovaskulárnym ochorením má nejakú poruchu metabolizmu cukrov alebo cukrovku. Zle kompenzovaný diabetes často podmieňuje celkovo zlý zdravotný stav.

Cukrovka výrazne prispieva k zhoršeniu srdcovocievnych aj onkologických chorôb. Pacienti s diabetom zomierajú na tieto ochorenia v skoršom veku než pacienti bez cukrovky.

Klesá počas pandémie počet vyšetrení?

Počet predpísaných liečiv ostal rovnaký vďaka e-receptom. Počet kontaktných návštev lekára klesol všade vo svete vrátane Slovenska. Lekári boli v karanténe alebo pomáhali na reprofilizovanom covid oddelení a pacienti sa báli nákazy, preto radšej volili komunikáciu cez telefón či e-maily.

Dokáže telemedicína nahradiť vyšetrenia u špecialistu?

V ideálnom svete áno, ak by si pacient monitoroval glykemickú krivku cez aplikáciu a lekár by ju mohol vidieť pomaly v reálnom čase. Samozrejme, možnosti a používanie telemedicíny sú ešte obmedzené a ovplyvnené viacerými faktormi. Problémom je, že klesol aj počet odberov krvi a laboratórnych vyšetrení. Znamená to, že sa neupravuje liečba tak, ako by sa to dialo bez pandémie.

Klesajúci trend sa týka prvovyšetrení aj opakovaných vyšetrení?

Áno. Klesol počet skríningových vyšetrení, ktoré môžu odhaliť cukrovku a klesol aj počet kontrolných vyšetrení, čo odďaľuje úpravu liečby podľa toho, koľko trvá pandémia.

Jedným z mála pozitív covidovej doby je, že pacienti si sami začali monitorovať hladiny cukru a iné parametre, ako napríklad krvný tlak, pulz alebo dokonca aj saturáciu a dáta o svojom zdravotnom stave odosielajú lekárovi a radia sa o postupe.

Nie je cukrovka chorobou starých ľudí, ktorí takú technickú zdatnosť nemajú?

To už neplatí, dnes máme pacientov aj medzi tridsiatnikmi. Majú poruchu a je len otázkou času, kedy sa to vyvinie do diabetu druhého typu. Myslím si, že veková kategória vzniku cukrovky sa bude znižovať pre zlý životný štýl a nekvalitné stravovanie. Samozrejme, využitie moderných technológií u starších pacientov je limitovanejšie.

Cukrovkou budú trpieť čoraz mladšie ročníky, lebo konzumujú príliš veľa sladkostí a sacharidov a málo sa hýbu?

Áno. Už aj deti trpia dnes obezitou a hoci majú tendenciu neskôr schudnúť, vytvára sa tým populácia, ktorá bude mať v budúcnosti určitú metabolickú poruchu. Diabetes bude ďalším problémom postcovidovej doby. Práca z domu a povinné lockdowny majú význam z hľadiska zamedzenia šírenia vírusu, ale vedú ľudí k sedavejšiemu spôsobu života. Po pandémii koronavírusu narastie počet metabolických ochorení.

Hovoríte, že jedna časť pacientov akoby vypadla zo systému, lebo nechodili na vyšetrenia. Badáte aj to, že by sa počas pandémie zhoršil stav tých cukrovkárov, čo na vyšetrenie prišli?

Závery nie sú jednotné, záleží od pacienta. Niektorí mali horšiu kompenzáciu cukrovky, lebo sa menej hýbali, iní prekvapili a začali si viac kontrolovať glykémiu. Niektorí budú z pandémie benefitovať, iní budú horšie kompenzovaní a potom je tu skupina pacientov, ktorí hľadajú výhovorky, lebo sa svojej cukrovke nevenujú – pre tých je pandémia skvelou výhovorkou na zanedbanie zdravotného stavu. Lekár poskytne pacientovi formy a možnosti dostupnej liečby, a to so spoluúčasťou poisťovne, ale určité veci sú priamo na diabetikovi a jeho zodpovednosti. Zdravý životný štýl, zdravé stravovanie a fyzická aktivita aspoň 30 minút chôdze denne je len na pacientovi.

Prejdime k cukrovke a covidu. Koľko z vašich pacientov je zaočkovaných proti koronavírusu?

Približne 65 percent sa zaočkovalo. Neočkovaní na vyšetrenie radšej nechodia, lebo by museli podstúpiť test, preto sú moje čísla asi skreslené.

Môžeme teda povedať, že neočkovaní doplatia na pandémiu viac.

Áno. Máme tu reprofilizované interné covidové oddelenie a zhruba 80 percent je neočkovaných. Tí majú horší priebeh bez ohľadu na cukrovku. Prijali sme aj zaočkovaných pacientov, ale boli spravidla starší a mali iné závažné ochorenia, ktoré viedli k horšiemu priebehu infekcie. Ale vďaka očkovaniu priebeh infekcie pri kyslíkovej a komplexnej terapii umožnil, že sa vrátili domov a nezomreli na covid.

Spôsobuje covid cukrovku?

To sa zatiaľ nepotvrdilo, ale niektorí pacienti majú po prekonaní covidu zvýšené glykémie. Covid sa lieči najmä kortikoidmi, ktoré majú veľa výhod, ale aj negatívum – zvyšujú cukor. Vzniká po nich takzvaný steroidný diabetes, teda cukrovka navodená kortikoidmi. Ak ide o čistý steroidný diabetes, metabolizmus cukrov sa po vysadení kortikoidov vráti do normálu a pacient nemá žiadnu poruchu. Kortikoidy však môžu manifestovať dovtedy nepoznanú cukrovku. To znamená, že nejaký pacient netuší o tom, že má cukrovku, a práve liečba kortikoidmi ju naštartuje.

Vírus SARS-CoV-2 sa v organizme viaže na rôzne bunky. Diskutuje sa o tom, či sa nebude súčasný koronavírus viazať aj na orgány zasahujúce do metabolizmu. V takom prípade môže o niekoľko rokov u pacienta vzniknúť nejaká forma poruchy metabolizmu cukru, pričom nevieme, či pôjde o diabetes prvého alebo druhého typu.

Čiže dosahy covidu, o ktorých nevieme, ale lekári pred nimi stále varujú?

Presne tak. Aj tí, čo prekonali mierny COVID-19, majú dnes postcovidový syndróm. Otázne je, aký to bude mať dosah na existenciu iných chronických v súčasnosti známych civilizačných chorôb.

Ako sú na tom vaši pacienti, ktorí prekonali covid?

Zhoršila sa im kompenzácia cukrovky a museli sme intenzifikovať liečbu. Tí, čo inzulín nepotrebovali, sa ním teraz liečia, pričom ešte nevieme, za koľko sa im stav zlepší aspoň do predcovidového stavu.

Pacient po covide dostane odporúčanie, kde všade sa má hlásiť. Budúci rok uvidíme, či v roku 2021 vzrástol počet diabetikov a či pribudli pacienti s novodiagnostikovanou formou diabetes mellitus prvého alebo druhého typu.

Počkáme si na výsledky. Už dnes však vieme, že cukrovka je závažná komorbidita pri covide.

Diabetici majú vyššie riziko ochorenia na COVID-19 a majú aj riziko horšieho priebehu, a občas aj smrti, napriek kvalitnej zdravotnej starostlivosti. Obézny diabetik je kritický na vznik aj priebeh covidu.

Cukrovka patrí medzi prvých päť najzávažnejších komorbidít covidu. Patria tam ochorenia srdca, pľúc či onkologické ochorenia. Samotná cukrovka by možno nedokázala priebeh ochorenia COVID-19 zhoršiť natoľko, aby sa skončilo smrťou. Najťažší covidoví pacienti majú spravidla aspoň dva rizikové faktory, ale jedným z nich je určite diabetes.

Čo čakáte po tejto vlne?

Otázne je, kedy sa delta vlna skončí. Začína byť problém aj so starostlivosťou o necovidových pacientov. Zdravotníctvo musí vynakladať personálne a finančné náklady na to, aby zvládlo liečbu pacientov s covidom. Pacienti bez covidu sa dostávajú do úzadia, do nemocnice prichádzajú s rozvinutými komplikáciami a ďalšími pridruženými ochoreniami. Často sa ťažšie liečia a majú horšiu prognózu. Starostlivosť o ľudí s chronickými ochoreniami sa už rok zanedbáva.

Medzi druhou a treťou vlnou sme mali napríklad viac pacientov s obličkovými zlyhaniami, ťažším srdcovým zlyhávaním alebo onkologických pacientov s metastázami. Odďaľuje sa diagnostika závažných komplikácií diabetu, ale aj iných závažných ochorení a pacienti prídu k lekárovi vo fáze, keď im už nevieme pomôcť tak, ako by sme vedeli pred érou covidu.

O čo bude delta vlna dlhšia, o to závažnejšie dosahy bude mať?

Presne toho sa bojíme. Už teraz sme vydesení z toho, že sa zopakuje situácia z leta, keď ubudlo pacientov s covidom, ale chodili ľudia so zlyhanými orgánmi, ťažko vyliečiteľní. Onkologické ochorenia sa často diagnostikujú v pokročilejšom štádiu, kde už včasná operačná liečba, rádioterapia a chemoterapia nie sú také nápomocné.

Podľa údajov, ktoré Štandardu poskytla zdravotná poisťovňa Dôvera, odhadom 60-tisíc poistencov nevie, že má cukrovku.

A to je len jedna poisťovňa. Hovorí sa, že približne jeden človek z piatich má cukrovku a nevie o tom. Existujú dve skupiny pacientov. Jedným poviete, že majú vyšší cukor a nič s tým nerobia, a druhí chodia na pravidelné prehliadky a ochorenie im zachytia v časnom štádiu. Pred covidom sme sa snažili vypracovať viaceré programy na meranie cukru v lekárňach a na rozličných podujatiach či v rámci preventívnych programov na včasné odhalenie cukrovky. Pacienti boli uvedomelejší.

V súčasnosti sa aj preventívne kontroly oddialili a znížili. Číslo nediagnostikovaných cukrovkárov bude rásť a naplno sa môže prejaviť o dva až tri roky. Dostaneme sa do fázy, keď prvý krok diagnostiky nastane až po určitých príznakoch. Je veľmi zlé, ak vám cukrovku zistia po prekonaní infarktu alebo cievnej mozgovej príhody. Také prípady máme už teraz. Organizmus má metabolickú pamäť. Ak sa cukrovka dlhodobo nelieči alebo nedostatočne lieči, vo chvíli, keď to aj zmeníte, už nedokážete zvrátiť následky hyperglykémie z predchádzajúcich rokov.

Príklad?

Ak príde diabetik s krvácaním do oka a poruchou zraku a v tej chvíli súhlasí aj s inzulinoterapiou, často mu už nevieme zachrániť či zlepšiť zrak a komplikácia cukrovky sa uberá vlastnou cestou. Včasný záchyt cukrovky a jej včasná adekvátna liečba sú základom.

Z rovnakých dát Dôvery vyplýva, že oproti obdobiu pred pandémiou zomrelo minulý rok o 40 percent viac cukrovkárov.

Dôvody môžu byť dva. Pandémia koronavírusu, ktorý je pre diabetikov smrteľnejší, a zhoršenie kompenzácie cukrovky, takže ľudia zomierajú na ňu ako takú.

Aj vy vnímate, že vám oproti rokom pred pandémiou zomrelo viac pacientov?

Ešte je ťažké hodnotiť to, lebo mnohí využívali telemedicínu a chodili aspoň na odbery. Markantný nárast úmrtí som nezaznamenal, ale prejaví sa to postupne. Mnohé primárne aj špeciálne ambulancie sa zatvorili, lebo lekári boli v dôchodkovom veku a skončili a ich pacienti sa museli prerozdeliť. Časť pacientov nám možno ubudla, ale naberáme nových z ambulancií, ktoré sa zatvorili. Číselný rozdiel teda nevidieť.

Čiže problém je aj v počtoch špecialistov?

Áno, diabetológov je veľmi málo, ale počet cukrovkárov narastá a bude rásť.

Ako prodekan lekárskej fakulty máte zrejme prehľad o tom, čo absolventov od diabetológie odrádza.

Absolventi si vyberajú skôr chirurgiu, očné lekárstvo alebo intenzivistické odbory, kde môžu zachraňovať životy. Odrádza ich aj právne vákuum uznávania atestácie z diabetológie u nás a v zahraničí. Diabetológia nie je v Európskej únii smernicový odbor. V EÚ atestujete z endokrinológie a venujete sa potom buď starostlivosti o diabetikov, alebo o pacientov s endokrinnými ochoreniami. Na Slovensku je diabetológia samostatný odbor. Ale ak si z nej urobíte atestáciu, v zahraničí ste už len „obyčajným doktorom“ a nemôžete manažovať diabetikov.

V súčasnosti máme ale aj vekovú medzeru medzi lekármi. Máme buď veľmi mladých lekárov, alebo profesijne a vekovo starších lekárov. Chýba stredná veková kategória, ktorá vytvára koncepciu daných odborov a vychováva mladých lekárov, čím zabezpečuje kontinuitu.

Koľko lekárov odišlo z oddelenia od začiatku roka?

Pandémia zdehonestovala posledné fungujúce personálne rezervy, ktoré zdravotníctvo malo. Už štyria lekári dali u nás na klinike výpoveď. Jedným z odôvodnení bol chaos a záťaž pri manažovaní covidu a nemožnosť vykonávať svoju bežnú prácu. Odchádzajú do súkromného centra, ktoré im ponúka také pracovné podmienky, a to nielen finančné, ktorým nemocnica, bohužiaľ, ani tá univerzitná, nemôže konkurovať. Niekde vznikne moderné súkromné centrum, ale na úkor fungujúcej univerzitnej kliniky. Hlavným problémom zdravotníctva sú však aj zdravotné sestry. Všetky staršie sestry, ktoré držali oddelenia, odídu pri tomto nápore radšej do dôchodku a mladšie sestry v segmente nepribúdajú. Zdravotná starostlivosť bude po pandémii výrazne negatívne ovplyvnená počtom personálu na všetkých úrovniach.

Čo to bude znamenať v praxi?

Síce budeme chcieť poskytovať zdravotnú starostlivosť, ale nebude dostatok ľudí na to, aby sme ju poskytovali v potrebnom množstve a kvalite. Aj mnoho ambulantných lekárov odchádza do dôchodku alebo si redukuje ordinačné hodiny. Pacienti zrazu ostanú bez špecialistov aj praktických lekárov. Aj v pracovnom prostredí vzrastajú animozity. Už ani nehovorím o útokoch zo strany spoločnosti, berú nás, akoby nám vyhovovalo, že máme pandémiu a akoby sme si my vymysleli testovanie či očkovanie.  

Nikdy ste nezvažovali odchod?

Chvíľami sa mi zdalo, že je toho veľa, ale vždy si poviem, že ma v nemocnici niečo drží a ostanem. Stále verím, že príde deň, keď sa aj vďaka mnohým mojim kolegom, ktorí majú odhodlanie pracovať a vydržia aj túto zlú dobu, vrátime do normálneho fungujúceho obdobia a dokážeme zlepšovať liečbu našich pacientov.